Ваше благополучие зависит от ваших собственных решений.

Джон Дэвисон Рокфеллер

Рекламодателям | Партнерам | Новости | RSS
С марта до августа 1998 года мы развивали сеть «Руснет» и всячески привлекали Клиентов. После технической революции, перехода на ОС Unix и последовавшего за этим ухода Сергея с Александром технические проблемы сместились на второй план. Главными стали чисто коммерческие вопросы. Компания продолжала каждый месяц тратить больше денег, чем получала от своих Клиентов.
Меню сайта
Экономика
Государство
Финансы
Пенсионное страхование
Автострахование
Новости
Реклама
Облако Тегов
Архив
Реклама
Вести экономика » Экономика »

Как я вступал в систему ОМС и сдавал отчеты. Рассказ-предупреждение для других медицинских учреждений.

Опубликовано: 02.09.2018

Об обязательном медицинском страховании (ОМС) в нашей стране не знает только ленивый. Бесчисленные СМИ постоянно извещают всё трудоспособное население и пенсионеров о том, какие оказываются услуги бесплатно нашим потенциальным больным. Достаточно лишь только предъявить один полис от страховой компании и тебя в любой точке России, в любом лечебном учреждении с радостью примут и окажут бесплатно медицинскую услугу. Мне, как директору частной стоматологической клиники, захотелось помочь государству и населению в выполнении важной государственной задачи и самому узнать насколько соответствует все эти восхваления о бесплатной медицине на самом деле и внести свой посильный вклад. Чем это всё обернулось, читайте дальше.

Начну по-порядку. Еще за год до вступления в программу ОМС я решил узнать, куда надо подавать документы, чтобы тебя включили «в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы». Естественно, что я пошел в родное министерство здравоохранения, где прошел все кабинеты и получал односложный ответ: «Не знаем!» А в одном кабинете меня просто послали куда подальше и сказали, чтобы я здесь больше не появлялся (впоследствии я узнал, что именно это тетечка-чиновник и отвечает за ОМС). Я намеренно не называю ни одной фамилии и ни одного кабинета, так как не хочу в очередной раз бороться за правду в судах.

Каким-то образом я узнал, или кто-то сжалился надо мной и по телефону сообщил, что работать в системе ОМС в этом году уже нельзя и дождитесь следующего года и там будете подавать свою заявку. Попутно пояснили, что заявки будут приниматься до 1 сентября будущего года в Территориальном Фонде Обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

Подготовив пакет документов, в августе месяце я отнес все документы в ТФОМС и стал ждать результатов подачи моей заявки. Сказали, что сообщат и вызовут для подписания договоров. Не долго ждал. Буквально 30 декабря, четыре месяца им не хватило, (хорошо, что не 31 числа) меня вызвали для подписания соответствующих документов. Число частных клиник включенных в программу ОМС — государственных гарантий для бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за отчетный период увеличился в два раза — с 4 до 8. Несомненный прогресс местного здравоохранения. Наша частная стоматологическая клиника оказалась единственной среди всех остальных медицинских учреждений. Других дураков видно просто не нашлось.

На меня смотрели с интересом представители всех трех страховых компаний. Сейчас понимаю, что разглядывали с сожалением: «И куда ты влез со своей частной клиникой?» Вручили договора, подписанные мной поочередно, особенно не вчитываясь во все эти штрафные санкции и обязанности, подарили по полиэтиленовому пакету с календарями и шариковой ручкой и отправили восвояси. «Работайте!» Но вот как начинать работу и с чего ее начинать не сказали, только рекомендовали ознакомиться с пакетом документов, который мне будет выслан из экономического отдела министерства здравоохранения и особо просили обратить внимание на Постановление Правительства Российской Федерации от 18 октября 2013г. № 932 и местного Постановления правительства на 2014 год. Если №932 Постановление я быстро нашел в интернете, то местного Постановления в интернете не было, его я сумел получить при оплате услуг «Консультанту» в конце января.

После январских каникул начались бесконечные хождения по страховым компаниям с целью узнать какие реестры и документы нужны им для отчета. Вроде бы всё узнали о бумажных носителях документов, но отчет еще надо сдавать в электронном виде и вот здесь и начались основные мытарства. Медицинский информационно-аналитический центр (МИАЦ) был создан для оформления документов и подключения к сервисам Министерства здравоохранения Омской области для участия в программе ОМС на 2014 год.

Вначале я написал заявление, что прошу предоставить этот самый доступ к сервисам и приложил к заявлению все свои учредительные документы, реквизиты, номера счетов. Потом написал соответствующее письмо в «Ростелеком», что наша клиника включена в Реестр медицинских организаций, оказывающих услуги по ОМС и в связи с этим просим предоставить доступ к каналу связи Министерства здравоохранения для работы по территориальной программе ОМС. Когда «МИАЦ» и «Ростелеком» договорились о своем тесном сотрудничестве меня послали оплатить все услуги по подключению.

Когда я оптимистично настроенный пришел в МИАЦ, а это было в конце января, меня один из руководителей спросил, когда я собираюсь уже подавать первый отчет по ОМС. Узнав, что собираюсь подавать отчет за февраль, руководитель искренне удивился и сказал, что вы просто не успеете подключиться и главное вам нужен штатный программист для выполнения всей этой электронной отчетности. Я не поверил, хотя надо было поверить. Дальнейшие хождения между «Ростелекомом» и «МИАЦ» подтвердили все его опасения. Вначале модем никак не хотел устанавливать параметры для передачи этих самых сведений. Потом после многочисленных попыток подключения поехал с этим модемом в «Ростелеком», где установили, что этот злосчастный прибор не держит параметры. Рекомендовали его заменить на новый, что я и сделал и за 1850 рублей стал обладателем нового модема. Опять специалисты «МИАЦ» установили на новом модеме новые параметры, но они никак не хотели соединяться с каналом связи Министерства здравоохранения. Кончилось все тем, что сам программист (вызов -500 рублей) сам на такси поехал в МИАЦ и настроил этот модем. Все можно работать. Не приняли ни одного больного по программе ОМС, а уже понесли расходы. Тут в министерстве потребовали отчитаться по сайту клиники. Для кого нужен этот сайт, наверное знает лишь наш премьер-министр. Бабушки интернетом не владеют, тем более, что с принятием нового «Закона о рекламе» с 1 января 2014 года ничего нельзя рекламировать по сайту, а кому нужна просто информация, если ее можно повесить на стенах кабинета клиники. Отчитались. А тут пришел запрос из ТФОМС отчитаться по приему больных (издеваются, что ли). Промониторились. Отчитались по нулям. Из министерства позвонили и попросили забрать госзаказ на бесплатные услуги по нашей клиники. Забрали.

Теперь хочется остановиться на самих договорах, образцах бюрократической изворотливости и словоблудии.

Суть самого договора. Вот уж поистине, кто ничего и не производит и не оказывает никакой помощи старается себя обезопасить от всяких неприятностей и перетащить на себя все финансовые потоки. Если сам договор из себя представляет пять листков бумаги размером А4 и шестой листок с реквизитами организаций, то 3 (три) приложения поражают любое оптимистическое предположение. Права и обязанности сторон изложены таким образом, что страховая медицинская организация обязуется только оплачивать, проводить контроль, обеспечивать информационным материалом и осуществлять этот самый информационный обмен, а также выполнять иные обязанности предусмотренные Федеральным законом и настоящим договором, а в конце концов штрафовать за любую провинность. Мы еще дойдем до этих штрафных санкций. Если обязанности страховых компаний изложены в семи пунктах, то обязанности медицинской организации аж в 17 пунктах, невыполнение каждого из них грозит штрафами.

А вот сами штрафные санкции изложены на 21 печатном листке и включают в себя 145 (сто сорок пять!) пунктов для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Поражает воображение процент штрафов за каждый промах лечебной организации. Штрафы начинаются от 50% и кончаются 200% обложением. Такое чувство, что наша клиника пришла в этот сегмент медицинских услуг не помогать населению, а платить штрафы. И как же хитро сделали страховые компании. Подсунули под нос сам договор, а потом все три приложения. В первом (о количестве принятых пациентов) и в третьем приложении (о штрафных санкциях) надо расписаться и поставить печать. Во втором приложении (сведения о численности лиц) расписываться не надо. Опять какой-то подвох, но в чем он будет заключаться мне еще неизвестно.

Все можно работать. Вчитываемся в штрафные санкции и выясняем, что у каждого больного надо требовать письменное согласие на лечение. Вроде бы они сами добровольно приходят, зачем еще просить с них письменного согласия. Ну, ладно пусть соглашаются.

Сказано нашим министром Скворцовой, что надо работать по протоколам или стандартам, но оказалось, что не все протоколы разработаны по стоматологии и не приняты. Есть кариес дентина, кариес корня зуба, язвенно-некротический гингивит, но где пульпит и периодонтит? Основные заболевания зубов. Не понятно. Как работать по государственной программе?

Столько всего требуют, а сами выделяют чуть больше ста рублей на одну условную единицу труда (УЕТ). Нигде толком не прописано какие бесплатные манипуляции входят в обслуживание больных. Должны делать всё! Хорошо, но тут выясняется, что готовить больных к протезированию по системе ОМС нельзя. Нельзя делать дорогостоящие хирургические операции, ставить пломбы из дорогих материалов, использовать стекловолокнистые штифты, гуттаперчу, а использовать только отечественные материалы. Ни на одном сайте в Омске не указано, что можно делать конкретно, а что нельзя. Брали сведения их ТФОМСов Новосибирска, Волгограда, Твери, различных государственных клиник, но только не Омска. Их не существует в природе.

Зачем я это подробно излагаю. Только с одной целью. Если нет четких рекомендаций, установок, законов, то будут всевозможные нарушения, которые как раз вписываются в эти все штрафные санкции на 21-ом страничном опусе страховых компаний. Еще ни разу не отчитались, больных толком не приняли, а уже работать не хочется. О сдаче отчетов напишу в следующей публикации.

Но вот наступило время отчетов. За февраль мы не успели оформить все документы, но в страховой компании «Аско-Забота» успокоили, что всех этих больных можно будет потом включить в марте месяце. Сдать отчет за два месяца., т. е. в первых числах апреля, всего за пять дней. Отчет подготовили и сдали. Сказали, что деньги будут перечислены 25 апреля. Ждем этого числа. Но тут выясняется, что МИАЦ забыла нас включить в организацию в справочник лечебных учреждений работающих по системе ОМС и не присвоил коды отделений клиники в справочнике (пишу со слов представителя страховых компаний). Деньги за февраль в сумме 18 тысяч безвозвратно потеряны. Чем их компенсировать? Да не чем! Получилось, что мы работали на дядю.

Целая проблема получилась со сдачей отчетов в ФТОМС и Министерство здравоохранения Омской области. Для этого надо найти программу, которая поможет по сдачи отчетности в страховые компании по формам. Нашли компанию «Мазилен». За три тысячи в месяц она готова оказывать услуги по составлению своих отчетов на базе своей программы. Тут выясняется, что отчеты в ТФОМС и Министерство здравоохранения мы должны сдавать по разным программам. В ТФОМС по «Эксель», а в Министерство в «Парусе». Что такое «Парус» и где его взять? Обратились в министерство здравоохранения в экономический отдел. Нам сказали, коротко и ясно: «Как написано, так и сдавайте!» Короче некуда! Нашли эту программу «Парус». Теперь стал вопрос: «Как сдать отчет, чтобы получить деньги. Все страховые компании говорят, что мы не обязаны давать никаких разъяснений. Правда в «Аско-Забота» разъяснили с чего можно начинать.

Вся наша проблема заключается в том, что подписав программу, нам не дали никаких документов, как организовать документальную работу в рамках этой программы. Я хочу напомнить, что если не успеешь в течение 5 (пяти!) дней сдать отчет, то деньги потом получить невозможно. Получается, что мы работали на дядю и все время находимся в подвешенном состоянии.

Для работы в системе ОМС мы с самого начала попросили на целый год план в 6000 условных единиц. Нам сказали, что этого мало и надо запланировать не меньше 9000 условных единиц. Но в пустую проработав два с лишним месяца, мы естественно выбились из графика по выполнению этих УЕТ. Позже у нас отобрали эти три тысячи единиц и передали другой государственной клинике.

Но вот по каким мошенническим схемам работают лечебные учреждения можно только догадываться и судить по публикациям в СМИ. Обычно разрабатывают схему, по которой на протяжении определенного времени выставляют страховой компании счета на сумму большую, чем стоимость реально оказанных стоматологических услуг, а также фальсифицируют акты об оказанных медицинских услугах. Другими словами еще Н.В. Гоголь описал в своей бессмертной поэме «Мертвые души» нынешнюю ситуацию, с той лишь разницей, что не мертвых подсчитывают, а реально живущих людей вписывают в свои липовые отчеты. И главное всё это проходит! Приписываются те услуги, которые больным не оказываются, а больные даже в стоматологической клинике не были.

По страховым полисам пациент может лечиться в любом медицинском учреждении России, но на самом деле только с теми клиниками, с которыми у страховщика есть договорные отношения. Если на западе по полису можно обратиться в любое учреждение, то в России, если ты приобрел полис у «Аско-забота», то и обращаешься туда с кем они заключили договора.

Чтобы предотвратить мошенничество страховщик должен тщательным образом проинспектировать организацию внутренних процессов в клинике, а также установить более жесткие условия отчетности и документооборота, нежели приняты у него для проверенных длительным сроком сотрудничества клиник.

Даже полезно в некоторых случаях целесообразно направлять в медучреждение засланного казачка — врача-контролера под видом пациента. Помимо криминальной стороны такой негласный контроль поможет проверить и качество оказываемых медуслуг, и отношение медперсонала к пациенту.

Широко применялись муниципальными клиниками продажа своих услуг через страховые компании. По платной программе нельзя, а вот через полис Добровольного Медицинского Страхования (ДМС) пожалуйста. Пришел больной сдать кровь на анализ, а ему оформляют полис ДМС. На сколько рублей оказали услуг, на столько и оформили. Получается денег с больного не брали — он добровольно оформил полис и получил нужную для него услугу. Чем это не мошенничество? Сейчас вроде бы прекратили это нововведение.

Ну, если есть прямой сговор между главным врачом и страховыми компаниями, то приписки и другие нарушения будут тщательно спрятаны под грудой бумаг даже при наличии специалистов высокой квалификации.

Статистический учет, если отношения страховщика с клиниками и получаемые от них документы ϶ᴛᴏ позволяют, лучше вести максимально детальный, и периодически сравнивать показатели у различных медучреждений. Но этого подчас не происходит. Все интересующие стороны в доле.

Профиль
Реклама
Деловой календарь
Реклама
   
p329249_energy © 2016
rss